Anexo I: FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBVENCIONES

DATOS DE LA ENTIDAD QUE SOLICITA LA SUBVENCIÓN
BIZKAIA	GIPUZKOA	ARABA
NOMBRE DEL ENTE LOCAL
DIRECCIÓN	CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO	FAX
E-MAIL
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO
DEPARTAMENTO AL QUE PERTENCE
NOMBRES Y APELLIDOS
TELÉFONO	FAX
E-MAIL
TIPO DE ACTUACIÓN PARA LA QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN
Mejora de las actitudes hacia la práctica de la actividad física
Promoción de la movilidad activa en el municipio

PRESUPUESTO DE LA ACTUACIÓN
PRESUPUESTO TOTAL (€)	PRESUPUESTO SIN IVA (€)

PRESUPUESTO DESGLOSADO (SIN IVA)
FASES	PRESUPUESTO

PLAN DE FINANCIACIÓN

(El ente local debe declarar en este apartado que dispone de recursos dentro de una partida presupuestaria para el desarrollo de la actuación.)
PERCEPCIÓN DE OTRAS SUBVENCIONES
LA ACTUACIÓN HA SIDO SUBVENCIONADA POR OTRA ENTIDAD	SI
NO
ENTIDAD QUE CONCEDE LA SUBVENCIÓN
CUANTÍA DE LA SUBVENCIÓN OBTENIDA (€)

La entidad solicitante presenta la solicitud de subvención acompañada de la siguiente documentación:

Solicitud suscrita por el Alcalde-Presidente o por el Presidente de la Mancomunidad o Entidad Local.

Acuerdo de aprobación de la realización de la actuación para la que se solicita subvención y de la aportación municipal para su financiación.

Certificado expedido por el/la Secretario/a, en el que se haga constar si se ha solicitado o, en su caso, obtenido subvenciones, ayudas o ingresos para la misma finalidad.

Certificado expedido por el/la Secretario/a, en el que conste que la entidad local no incurre en ninguna de las circunstancias establecidas en el artículo 4, apartados 2, 3 y 4.

Documento acreditativo de haber iniciado el proceso de implantación de Agenda Local 21 o de la aprobación en pleno municipal del Plan de Acción de Agenda Local 21 y/o el informe de evaluación y seguimiento del proceso de Agenda Local 21.

Certificado de hallarse al corriente de las obligaciones con la Seguridad Social.

En el caso de Sociedades Mercantiles Locales, la solicitud adjunta la siguiente documentación:

Acuerdo de aprobación por parte de los Alcaldes/as donde se va a ejecutar la acción de designación a la Agencia de Desarrollo como ejecutora de la misma.

DNI ó Código de Identificación Fiscal.

Poder de representación otorgado a favor de la persona solicitante de la subvención, inscrito en el Registro Mercantil.

Copia de los estatutos inscritos en el Registro Mercantil.

Hoja de Encargo (FR-PG-04-02)

Formato

mmc

2010-10-21

ej04229a

FACTOR CO2